Juízo defere pedido liminar e concede tutela antecipada de urgência para determinar que plano de saúde autorize imediatamente cobertura integral para realização de exame-diagnóstico

15/04/2019

O Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania dos Juizados Especiais Cíveis de Brasília/DF (CEJUSC-JEC-BSB) deferiu tutela de urgência, no processo 0716068-03.2019.8.07.0016, para o Requerente S. J. D. M., determinando que a GEAP Autogestão em Saúde autorize a realização de exame de pet scan no prazo de 01 (um) dia útil, sob pena de multa diária fixada em R$2.000,00 (dois mil reais). A Requerida, não obstante a prescrição médica, se negou a cobrir a realização do exame, alegando que o quadro clínico do paciente não preenche os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento. Diante de tal resposta, o beneficiário ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em face do plano de saúde, e teve a liminar concedida.

S. J. D. M., idoso de 76 anos, ex-tabagista e portador de nódulos pulmonares em constante crescimento, é beneficiário do plano de saúde coletivo GEAP há 14 anos, e já vinha realizando tratamentos médico-hospitalares com cobertura do plano, até que foi negada cobertura para realização de exame de pet scan, necessário para diagnosticar possível tumor maligno e câncer pulmonar e definir próximas condutas no tratamento. A Requerida exigiu que o paciente fosse submetido a biopsia antes de decidir quanto à autorização da cobertura do exame, o que, no entanto, constitui método de diagnóstico excessivamente incisivo nesse caso.

A Dra. Juíza Gláucia Barbosa Rizzo da Silva, coordenadora do CEJUSC, aduz na decisão que “a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pelo contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré em autorizar a realização do PET CT solicitado“. A magistrada ainda corrobora que “não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tipo de tratamento é adequado ou não, visto que essa decisão cabe exclusivamente ao médico com a concordância da paciente”. Restaram, assim, confirmados o risco de dano e perigo de demora, bem como a probabilidade do direito do Autor.

Segundo a advogada Isadora Dourado Rocha, do escritório Fonseca de Melo & Britto Advogados e representante de S. J. D. M. na ação, o exame é de cobertura obrigatória para os planos de saúde, vez que está previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A intenção da Ré de realizar a biópsia previamente ao exame PET CT exporia o paciente a procedimento extremamente invasivo e arriscado à saúde, ainda mais em se tratando de pessoa idosa de saúde pulmonar debilitada.

A advogada aponta o caráter abusivo e ilícito da conduta da Ré, que ultrapassa o mero descumprimento contratual e viola o direito social e fundamental à saúde, preconizado nos artigos 6º, 196 e 197 da Constituição Federal. Dra. Isadora frisa, ainda, que tampouco havia qualquer restrição contratual à cobertura da doença suportada pelo Requerente, e que “a principal função de um plano de saúde é exatamente resguardar o direito à vida, saúde, e bom tratamento físico e mental dos beneficiários, bens indisponíveis e de relevância indiscutível, o que não ocorreu no caso em análise”.

Assessoria de Comunicação – Escritório Fonseca de Melo & Britto Advogados

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