O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) decidiu que, em contrato de plano de saúde, a operadora pode delimitar as hipóteses de cobertura, mas não pode restringir o tratamento indicado pelo profissional responsável quando demonstrada a necessidade clínica, determinando a autorização e o custeio de terapias multidisciplinares voltadas ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), em demanda na qual a parte vencedora foi representada pelo escritório Fonseca de Melo & Britto Advogados.
No caso julgado, discutiu-se a obrigação contratual de cobertura de tratamento contínuo e especializado, envolvendo psicoterapia (incluindo metodologia ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, com indicação assistencial e necessidade de continuidade, além da forma de viabilização do atendimento em clínica especializada, por meio de reembolso conforme cláusulas contratuais aplicáveis.
Ao enfrentar o mérito, o TJDFT enquadrou a relação como consumerista, aplicando aos contratos de plano de saúde a orientação consolidada na Súmula 469 do STJ (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”). Com isso, destacou-se a incidência de regras que buscam coibir cláusulas abusivas limitadoras de direitos do consumidor (como o art. 51 do CDC) e assegurar interpretação harmônica entre a legislação setorial (Lei 9.656/1998 e normativos da ANS) e a tutela da saúde e da dignidade da pessoa humana.
A decisão também registrou a controvérsia recorrente sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e mencionou o precedente da 2ª Seção do STJ (EREsp 1.886.929/SP), que fixou a tese de que o rol é, “em regra”, taxativo, estabelecendo parâmetros objetivos para o exame judicial de coberturas excepcionais. Ainda assim, no julgamento concreto, prevaleceu a compreensão de que, comprovada a necessidade do tratamento para a evolução do quadro, deve-se determinar seu fornecimento, valorizando-se a indicação do profissional que acompanha o paciente e detém melhores condições de definir a terapêutica mais adequada.
Na prática, o entendimento reafirma que, em disputas envolvendo terapias para TEA, a discussão não se limita à lista administrativa de procedimentos, devendo considerar a prescrição fundamentada e a finalidade do contrato de assistência à saúde, com impacto direto na continuidade do cuidado e na efetividade do tratamento.