O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (7ª Vara da Fazenda Pública) determinou que o plano de saúde de autogestão do GDF (INAS/GDF-Saúde) forneça medicamento de alto custo a beneficiário diagnosticado com dermatite atópica grave, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura prevista no Rol da ANS e afastando cláusulas regulamentares internas que restringiam o tratamento. A parte vencedora foi representada pelo escritório Fonseca de Melo & Britto Advogados.
No caso, o beneficiário, idoso, apresentava quadro de dermatite atópica severa, com contraindicação clínica ao uso de ciclosporina, e teve a cobertura negada em duas ocasiões sob o argumento de ausência de previsão na “Diretriz-INAS”. Ao julgar o mérito, o juízo analisou a questão central: a obrigatoriedade do plano de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente. A sentença fundamentou-se no reconhecimento constitucional do direito à saúde (arts. 6º, 196 e 197 da CF) e na atuação do Poder Judiciário para assegurar a efetividade de direitos fundamentais, enfatizando que “não cabe ao plano de saúde deixar de custear o procedimento recomendado pelo médico assistente” quando atendidos os requisitos normativos mínimos.
O juízo ressaltou que a Lei 9.656/1998 sujeita as operadoras de planos de saúde — inclusive as de autogestão — ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cujo § 12 do art. 10 o define como referência básica e parâmetro vinculante de cobertura mínima. Constatou que o medicamento em debate integra o Rol para o tratamento da dermatite atópica, conforme a RN ANS nº 571/2023, desde que demonstrada a falha ou contraindicação de terapias alternativas, condição devidamente comprovada nos autos. A decisão também mencionou a Súmula 608 do STJ, que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, mas reafirma a obrigatoriedade de observância da Lei 9.656/1998 e das normas da ANS.
Em reforço, a sentença citou precedentes do TJDFT que invalidam negativas de cobertura em hipóteses em que o tratamento está previsto no Rol, além de julgados do STJ segundo os quais, havendo cobertura para a doença, não pode o plano restringir o tratamento indicado, ainda que este não esteja expressamente previsto em cláusula contratual (AgRg no AREsp 708.082/DF). Também destacou a alteração legislativa promovida pela Lei 14.454/2022, que ampliou a cobertura obrigatória a tratamentos fora do Rol quando houver comprovação de eficácia e recomendação de órgãos técnicos, reforçando a centralidade da indicação médica.
Diante dessas premissas, o juízo concluiu que: (i) a negativa do INAS, baseada em diretriz interna, contraria a regulação setorial; (ii) a prescrição do medicamento atende aos critérios da ANS em razão da contraindicação à ciclosporina e da gravidade do quadro clínico; e (iii) a obrigação de cobertura persiste independentemente de previsão contratual específica. Assim, determinou o custeio do tratamento “conforme prescrito pelo médico assistente”, com aplicação das regras de coparticipação do plano, desde que não inviabilizem o acesso ao serviço de saúde, em conformidade com a Portaria INAS nº 64/2023 e com o entendimento do STJ de que a coparticipação é válida quando não impede o tratamento (REsp 1.947.036/DF).
A decisão reforça que, no âmbito do GDF-Saúde/INAS, a cobertura de medicamentos de alto custo previstos no Rol da ANS é obrigatória sempre que preenchidos os requisitos clínicos, sendo ilícita a recusa com base apenas em normativos internos. Para beneficiários em situações semelhantes, a orientação é apresentar prescrição fundamentada do médico assistente, relatórios que comprovem a falha ou contraindicação de terapias prévias e requerer administrativamente a cobertura. Em caso de negativa, permanece assegurada a possibilidade de intervenção judicial para garantir o acesso ao tratamento.